眉山市農村醫療保險醫療費報銷程序

八、大病統籌的農村合作醫療制度包括什么內容？

1、統籌層次。以縣統籌形式籌集、管理、使用合作醫療基金。
2、參加原則。以戶為單位自愿參加，每個家庭人員每年交納15元。
3、籌資標準。我縣籌資標準為每人每年50元，其中中央補助20元，省、縣財政補助15元，農民個人出資15元。
4、運作時間。每年實行一次性籌資。一般每年的11月至12月為注冊登記、收費時間，1月1日起為新一年度合作醫療的啟動時間。參加人在1月1日至12月31日內患病，可按規定補償報銷。
5、保障水平。以保大病住院為主。規定報銷范圍（如按住院或門診報銷、個人自費項目等）、支付比例、起付線、封頂線。
6、報銷方式。在縣內定點醫療機構就診的現場報銷，在縣外定點醫療機構就診的，醫藥費用先由本人墊付，出院后到縣合管辦按規定報銷。
7、醫療救助。資助特困農戶參加合作醫療；農民患大病，在獲得合作醫療補償報銷后仍有較大困難的，如符合有關政策規定，仍可向民政部門申請醫療救助。
8、管理監督。登記造冊、統計、審計、帳目公開，年終報告及其它監督事項。

九、什么是新型農村合作醫療家庭帳戶？

新型農村合作醫療是以大病統籌為主，但部分地方的合作醫療對門診費用也給予適當報銷。其做法是：從農民繳交的資金中安排一定比例設立家庭帳戶，用于門診費用報銷，每次門診可從中扣除部分金額，如當年節余，可積存到下年使用。這種做法的好處是讓多數參加人得到回報，滿足了部分人不愿吃虧的思想，易于動員農民參加，客觀上也能引導農民到定點衛生院、衛生室看病，做到有病早治。鑒于我縣實際情況，2006年給予了每戶每個家庭人員每年11元的家庭帳戶。

十、設定補償報銷范圍、起付線、報銷比例、封頂線有什么作用？
合理確定補償報銷范圍、起付線、報銷比例、封頂線，對發揮合作醫療的保障作用、控制基金支出、保證合作醫療正常動作有著重要作用。
設定補償報銷范圍和起付線，實際上降低了方案設計中的平均住院費，減少了合作醫療基金支出，有利于提高合作醫療支付大額醫療費用的能力。報銷范圍的免付或控制項目通常包括因違法違紀造成的傷病、第三方有責任賠付的項目、價格昂貴的檢查治療項目、自行選擇的消費項目以及一些不必要的項目等。
設定起付線是為報銷支付設定一個門檻，在起付線以上的費用才按比例報銷。目的是減少對低住院費患者的補償，將資金的重點放在對大病患者的補償；同時，也可以排除將門診費用當作住院費用報銷的情況。起付線的標準要適度，定得過高會影響合作醫療的受益面，也會影響對基層醫療機構的選擇。為引導病人盡可能選擇在基層醫療機構住院，提高農村衛生資源利用率，起付線的設定由低至高，我縣將鄉（鎮）衛生院住院起付線定為150元，縣級醫院定為300元，縣以上醫院定為600元。
合作醫療對參加人的醫療費用采取共付制，即與參加人共同承擔責任，一方面可以控制合作醫療資金支出；另一方面，參加人在就醫時自己交納部分費用，可促使其合理選擇醫療服務項目，減少浪費。在合作醫療方案設計中，通常使用“報銷比”。一般認為，報銷比例超過80%就可能造成浪費，個人出大頭就不會隨意消費，而低于20%就對患者幫助不大。相同的報銷比例對費用不同的患者會有不同的影響。綜合各種因素考慮，目前，我縣住院醫藥費補償報銷，根據定點醫療機構的不同級別設置了不同的補償報銷標準，這樣做既符? ?政策，又符合我縣實際，比較穩妥。
定點醫療機構報銷住院醫藥費補償報銷比例如下：
1．鄉（鎮）衛生院住院費用補償報銷比例：
（1）151 — 1000元 40%；
（2）1001 — 3000元 45%；
（3）3001— 5000元 50%；
（4）5001— 10000元 55%；
（5）10000元以上 60%。
2．縣直醫療機構住院費用補償報銷比例：
（1）301 — 1000元 30%；
（2）1001— 3000元 35%；
（3）3001— 5000元 40%；
（4）5001— 10000元 45%；
（5）10000元以上 50%。
3．縣以上定點醫療機構住院費用補償報銷比例：
（1）601 — 1000元 20%；
（2）1001— 3000元 25%；
（3）3001— 5000元 30%；
（4）5001— 10000元 35%；
（5）10000元以上 40%
封頂線是指合作醫療對參加人的最高補償報銷額，是合作醫療保障水平的象征。由于合作醫療采取低水平的籌資方式，支付能力不大，如果不設定支付限額，少數人過高的醫療費用可能會超越合作醫療的支付能力，出現超支情況，最終拖垮整個集體的合作醫療制度。此外，少數人得到的補償過高，還會影響多數人的積極性。當然，封頂線太低，也難以體現合作醫療的保障作用，同樣會影響參加人的積極性，失去號召力。因此，封頂線標準定為一個年度20000元是比較合理的。

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