看過上百個拒賠案例后，終于知道為什么你的意外險不賠了……

意外險固然說很便宜，一年期50萬保額每年不到200塊，

但確實，意外險也著實是最容易產生“理賠糾紛”的險種。

關于什么是意外，其中就有滿滿模糊地帶：

“猝死賠不賠？”

“高血壓發作摔倒了賠不賠？”

“無證駕駛造成意外事故賠不賠？”

“喝酒致死賠不賠？”

等等等等……

隨便搜一搜知乎，能看到非常多相關爭議：

意外險糾紛多，

其主要原因還是“意外”的界定太模糊。

賠不賠，各家保險公司給出的理賠結論不一樣，不同法院的判決結果也不一樣，有的支持理賠，就有的支持拒賠。

于是乎，我做了些工作，去找了一些關于意外險拒賠的案例，發現了關于意外險的一些門道，可能在關鍵時刻幫助到大家。

由圖可見，很多保險公司即使給出了拒賠結論，到了法院大概率還是能判賠，但也不包括判有判拒賠的情況。

關于意外險賠什么，不賠什么，我心里也有了數。

意外險，顧名思義，必須是由意外事故造成的傷害才能賠。

它必須滿足是外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，四個條件，缺一不可。

1）意外必須是突發的

所以中暑之類的不賠。中暑在一定程度上認為是可避免的，不是突發的。

2）意外必須是外來的

所以猝死之類不賠。猝死是疾病，是由于自身身體機能變化造成，屬于內因。（當然，因為因猝死不賠造成的影響太不好，現在很多意外險增加了猝死責任，猝死也賠了。）

3）意外必須是非本意的

所以自殺自殘不賠。像之前聞名的騙保案，有意把開車掉到河里，保險公司發現了是肯定不賠的。

4）意外必須是非疾病的

所以身體本來有的疾病不賠。因疾病造成的意外事故導致了不應該出現的結果，保險公司也是不賠的，比如老人高血壓發作了，在平地摔導致了身故。

但普通人對“意外”的概念其實還是很模糊，個人主觀因素難以剔除掉，容易引起分歧。

就像前面提到的猝死，到底算不算意外？

正是因為“意外”有這么多講究，所以在真實理賠中，相比于重疾險或壽險，意外險更難賠，我們能看到非常多司法案例。

知道了什么是意外后，下面我們沿著這條主線，用實際案例來解讀“意外”四大構成要素：外來的、突發的、非本意的、非疾病

這些案例都是因保險公司拒賠，雙方鬧到法院才解決。

下面直接看具體案例：

（1）突發性

突發性有“一瞬間發生”的既視感，是否事故或損傷必須在瞬間發生？看下面這個案例：

案件1：高原反應致死算不算突發性？

意外發生時沒有造成損害，一段時間后才出現嚴重癥狀，這種情況屬不屬于意外范疇？

比如像是這種情況，

高原反應并不是突然產生的，而是隨著海拔升高而產生， 那么保險能賠嗎？

案件回顧：

2016年袁某去西藏旅游，在尼瑪縣來多鄉因不適高原缺氧氣候，出現嚴重高原綜合癥，在鄉村衛生所轉院至縣醫院搶救途中不幸死亡。

當地公安局出具死亡證明為“死因疾病”，

并說明：因高原氣候不適應，出現嚴重的高原反應，有頭痛、呼吸困難等癥狀。

保險公司認為：

醫學教材中將高原反應定義為“對高原環境適應能力不足引起以缺氧為突出表現的一種疾病”：高山病

不屬于保險合同約定的因意外傷害致死，而是因患高山病致死。

法院審理后認為：

高原反應的本質是外來物理因素給身體帶來的不良反應。

袁某死亡是因進入高原缺氧的惡劣條件造成的，可以認為身故是高原反應導致的直接后果之一。

保險公司不服，再次訴訟，法院維持原判，最終袁某家人拿到賠償。

（2）外來性

外來性前面介紹過了，不滿足外來性的拒賠可以找到下面兩個典型案例：

案件2：酒精中毒致死是否具備“外來性”？

“酒精中毒”是比較典型的意外險拒賠案件，它的爭議點主要在于酒精中毒是否屬于意外情況？

案件回顧：

2017年11月，四川遂寧的朱某去烏魯木齊和朋友聚會，聚會結束后突然倒地身亡。

根據烏魯木齊公安局中出示的死亡證書，載明了導致周某死亡的直接原因是“酒精中毒”。

保險公司認為：

（1）本案不適用“不利解釋”條款；

（指在對“酒精中毒死亡”是否屬“意外傷”存在分歧時，應當作出不利于保險公司的解釋，即“酒精中毒死亡”是“意外傷害”）

（2）原告未能證明周某是因為意外傷害導致的“酒精中毒”；

（3）周某作為一個成年人，不可能無緣無故酒精中毒，法院應查清真實原因。

被保人家屬認為：

根本無需證明周某是自己飲酒還是他人陷害導致酒精中毒，公安機關已依法出具死亡證明，保險公司無權對其中毒原因進行調查。

法院審理后認為：

從周某具體死亡原因來看：

首先，酒精屬于身體外部的元素，人們身體內部不產生酒精，故其符合“外來的”的界定標準。

其次，酒精中毒非本人意志決定，飲酒屬于常見飲食習慣，朋友聚會并不會使自己處于高風險環境中。

本案依照“不利解釋規則”作出有利于受益人的解釋并無不當。

保險公司一審不服，提出上訴，法院維持原判。

案件3：被保人故意犯罪（挑釁）導致身故違背了“外來性”原則

案件回顧：

2019年，邢臺威縣一戶家中發生了刑事事件。

潘姓丈夫與其妻子趙氏死于家中，經偵察結果顯示，丈夫因家庭瑣事將妻子殺死，后自己被電擊后身體倒地頭部觸地，腦傷死亡。

事后家屬申請理賠，保險公司以被保險人（丈夫）故意犯罪導致自身死亡為由拒賠。

保險公司認為：

（1）潘某因家庭瑣事用斧類器械擊打頭面部將其妻子殺死；

（2）根據公安機關現場勘驗顯示，案發現場只有死者，做出了其故意犯罪的結論性意見；

（3）在其妻子死后，曾打電話給家人稱“自己也不活了”，因此潘某故意犯罪行為與其死亡結果有直接關系；

被保人家屬認為：

被保險人只有在因? ??意犯罪行為死亡時才能拒賠，而被保險人的死亡與犯罪行為之間沒有因果關系，因此故意犯罪并不是保險公司拒賠的理由。

法院審理后認為：

潘某是否構成故意犯罪，由人民法院判決予以認定，本案無權直接認定其屬于故意犯罪行為。保險人死亡與犯罪行為之間因果關系不確定，本院不予認定。

一審判決后，保險公司不服，提出上訴，由于上訴人（保險公司）未提交新證據，二審維持原判。

通常，只要有證據證明身故是由被保人（或投保人對被保人）的違法犯罪行為導致的死亡，保險肯定都是不賠的。

（3）非本意性

非本意性前面也介紹過了，直接看下面“被認為有故意嫌疑”的兩個案例：

案例4：自殺違背了非自愿性原則

案件回顧：

2018年，駿X公司為顧某在內的員工投保了意外險，身故保險金50萬。

2019年，駿X公司員工顧某在廣東省××房墜樓死亡。

顧某死后，其妻子和女兒將駿X公司告上了法庭。

審理過程中，雙方達成調解協議，公司同意支付賠償款60萬元給死者家屬，家屬也同意把意外險合同轉入公司名下，賠償款為公司所有。

保險公司認為：

（1）被保險人并未指定保險受益人，不存在受益人保險金的轉讓問題；

（2）被保人所在公司未給出明確意外身故證據，不能給予賠償。

被保人所在公司認為：

（1）繼承人辦理了保險金權益的繼承公證，轉讓合法有效；

（2）派出所出具證明對死亡原因明確作出了“意外墜樓”認定，屬于意外責任。

法院審理后認為：

本案作出判決前，保險公司未能提出確切證據，證明被保險人顧劍冬的死亡原因為自殺，拒賠無理。

二審期間，保險公司因未提交新證據，法院維持原判。

案件5：無有效駕駛證駕駛機動車造成身故

案件回顧：

2017年10月的晚上，劉某在駕駛摩托車行駛在彎路段時，和迎面過來的卡車相撞，身體造成嚴重傷害。

被保人認為：

保險公司提供的“附加協議”字體很小、加粗部分不明顯，不足以引起投保人注意，未盡到明確說明的義務。

此外，交通事故的發生與被保險人有無證駕駛沒有因果關系。

法院審理后認為：

被保人在明知無駕駛證的情況下，依然駕駛無有效行駛證的摩托車，屬保險合同約定的免賠條款。

保險公司提交證據證明該條款已加粗提示，及投保人已蓋章確認，條款依法具有效力。

被保人不服提起上訴，但法院維持原判。

（4）疾病

疾病和意外是兩個對立面，所以疾病引起的后果肯定是不賠的，最為典型的案例當屬猝死：

案件6：猝死是否為疾病所致？

案件回顧：

2018年12月，某公司為包括馬某在內的10名員 工投保了意外險。

2019年4月，馬某在一次出差期間，不幸在蘭考縣意外摔倒昏迷，經搶救無效死亡。

醫院出具了“死亡證明書”，載明死亡原因為“猝死（意外摔倒）”

保險公司認為：

（1）被保險人死因不明，沒有任何初步證明被保險人死亡原因為意外事故；

（2）醫院出具的死亡原因不能證明馬某是意外事故死亡；

（3）原告（被保人家屬）出具“投保說明”，證明了原告清楚猝死屬免責條款，拒賠合理。

被保人所在公司認為：

（1）醫院出具的死亡證明具有法律效力，證實了被保人意外摔倒導致死亡的事實；

（2）保險公司并未將保險條款向投保人出具，更未履行提示、說明義務，因此該免責條款不發生? ??律效力。

（3）被保人摔倒死亡符合意外范疇，保險公司理當賠償。

法院審理后認為：

原告提交了被保人的意外死亡證明書，反觀保險公司，從未提交任何證據證明馬某是因自身疾病導致猝死的。

二審期間，保險公司因未提交新證據，維持原判。

從這些案例，可以看到一點令人振奮的東西：

法律對消費者很照顧，大多數時候站在消費者這邊，

保險公司甚至可以說是司法上“弱勢群體”。

保險公司在產品設計、定價、銷售上有很大話語權，因此消費者和保險公司之間存在這么一個“信息差”。

有了這個“天平傾斜”存在，消費者其實處于被動、弱勢地位，

所以當保險公司沒有明確證據證明消費者的過失或者消費者騙保時，

法院基本會做出對消費者有利的判決，起到平衡天平的作用。

所以我們會看到，有很多從邏輯上判斷并不屬于意外的情況，最后法院都判賠了。

保險公司耍流氓不要緊，中國司法替你治它。

說到這里，意外險到底賠啥呢？

那就多了，

大到交通事故、臺風地震、溺水觸電；

小到跌打損傷，貓抓狗咬、割傷燙傷。

尤其像是跌打損傷，貓抓狗咬、割傷燙傷這種就太常見了，

其實都在意外險的射程范圍內。

意外險的保險責任通常包括三項：

意外身故、意外傷殘、意外醫療

有些產品會增加一些責任，主要是猝死和醫療津貼

1）意外身故：

如果意外掛了，保險公司就會按照約定的保額，直接賠一筆錢。

買50萬的保額，一旦因意外身故，保險公司會把50萬保額一次性的打到賬上。

2）意外傷殘：

指因為意外殘疾了，保險公司按照保額乘以傷殘等級，賠付一筆錢。

一級傷殘最嚴重，賠付保額的100%，二級傷殘賠90%，依次類推，直到十級傷殘，賠付10%。

比如，

楊過楊大俠，一肢完全斷裂是5級傷殘。

5級傷殘賠60%保額。50萬保額能賠30萬，100萬保額能拿60萬。

在國內保險中，能保傷殘的只有意外險，這就導致了意外傷殘保障尤為重要。

這筆錢，能起到的是撫恤金的作用：

一來可以彌補由于殘疾帶來的收入損失；

二來可以維持未來的生活。

但注意有兩種意外險，大家一定不要買：

一種是意外傷殘不是按比例賠，而是按保額賠；

比如，50萬保額，斷一根指頭跟斷一根胳膊同樣都是賠5萬，這樣明顯就不合理。

一種是只賠全殘（1級傷殘），不保其它傷殘情況；

你只有完全癱瘓，或者完全失明了，才能稱之為全殘，斷了胳膊少了腿不是全殘，都不賠。

3）意外醫療

意外醫療，指因為意外傷害產品的醫療費，保險公司進行報銷。

這也是花樣最多的一部分。

意外醫療的額度不少于一萬，在此基礎上，免賠額越低越好；醫療報銷最好能社保外的。

一般來說，能用到意外醫療都是小地方，花費一般不多。

比如，骨折了，花費了幾千塊錢，

去掉社保報銷部分，再去掉幾百塊的免賠額，剩下的部分，意外醫療都能給報銷掉。

接下來我們再來說說兩個加分項：

（1）猝死責任

對于猝死，絕大多數是因為心臟的問題。

而有心臟疾病，就明顯不符合意外險中的“非疾病的”定義，

按理保險公司本是不賠的。

但最近幾年，因猝死產生的糾紛實在太多了。

一旦不賠，消費者就說保險“這也不賠，那也不? ??”。

保險公司心說：服了，這么多麻煩事，不如我直接把猝死放進責任里。

于是才有了，賠猝死的意外險。

加上猝死責任，50萬保額，每年也就是多幾十塊錢的事情。

消費者喜歡啊，

帶上猝死責任，“996”加班時，就心安了好多。

（2）住院津貼

公子比較推薦的住院津貼責任。

比如打球骨折住院了，躺在床上每天還有幾百塊的補助。

這筆錢可以用來請護理，也可以買些營養品給自己補補，就比較實用。

此外，附加責任中還有交通工具多賠保額，航空意外多賠保額等等責任，

像這些，有則加之，沒有就算了，都不是重要的部分。

最后肆公子還有話說：

清楚了這些，你對意外險“理賠”肯定會有一個比較清晰完整的認識。

買了意外險，想要獲得理賠是要符合意外的定義的。

雖然進入司法領域，投保人會很占優勢，但這不是你亂買保險的依據。

當然，如果遇到保險公司耍流氓，而我們手上又有明確證據，

放心大膽得告他。

咱們買保險的口號是：明明白白買險，輕輕松松理賠。

只求平日不出險，出險一定要能賠!以上。

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